"ندفع شهريا ونُفاجَأ عند باب العمليات".. الضمان الصحي بين نص القانون وتحايل بعض المستشفيات

انفوبلس/..

يتحوّل الضمان الصحي في العراق، الذي أُطلق بوصفه واحدًا من أهم مشاريع الحماية الاجتماعية، إلى ساحة جدل متصاعد بين الموظفين والمؤسسات الصحية الأهلية، وسط شكاوى متزايدة من رفض تغطية عمليات جراحية يُفترض قانونًا أنها مشمولة، ومحاولات التفاف تُحمّل المرضى أعباءً مالية ثقيلة في أكثر اللحظات حساسية.

فبينما يؤكد القانون شمول عدد كبير من العمليات الجراحية ضمن سلة الضمان الصحي، يجد موظفون أنفسهم أمام واقع مختلف داخل بعض المستشفيات، حيث تُقابل مطالبهم بالتغطية بالرفض أو التبرير، أو بإجراءات تُفاجئ المريض بعد انتهاء العملية، لا قبلها.

اشتراكات تُدفع.. وحقوق معلّقة

يؤكد موظفون مشمولون بالضمان الصحي أنهم يلتزمون بدفع استقطاعات شهرية من رواتبهم، تُحوّل إلى هيئة الضمان الصحي، على أمل أن تؤمّن لهم مظلة علاجية حقيقية عند الحاجة. غير أن التجربة، وفق رواياتهم، تكشف فجوة بين النصوص القانونية والتطبيق العملي.

الموظفة فاطمة حمزة تروي تجربتها بمرارة، قائلة إن عائلتها راجعت إحدى المستشفيات لإجراء عملية جراحية، حيث طُلب منهم استكمال الإجراءات وتقديم طلب الضمان كالمعتاد، لكن المفاجأة جاءت بعد انتهاء العملية.

تقول فاطمة: “بعد العملية قيل لنا إنها غير مشمولة بالضمان، رغم أننا اتبعنا جميع الخطوات. هذا السيناريو تكرر معنا ثلاث مرات، وفي كل مرة نُفاجأ بالرفض بعد فوات الأوان”.

“العملية غير مشمولة”.. جملة تتكرر 

قصة أخرى يرويها الموظف أحمد علي فرج، الذي أُصيب بطلقة نارية واضطر إلى مراجعة مستشفى الدورة الأهلي لإجراء عملية جراحية عاجلة. هناك، أُبلغ بشكل صريح أن العمليات الجراحية غير مشمولة ضمن الضمان الصحي، وأن التغطية تقتصر على التحاليل المختبرية والفحوصات الشعاعية.

ويقول فرج: “لم يكن أمامي خيار. أجريت العملية على نفقتي الخاصة، ثم راجعت هيئة الضمان الصحي لاحقًا”.

وبحسب فرج، وافقت الهيئة على إعادة 25 بالمئة من كلفة العملية، وتم تنظيم صك بالمبلغ، لكنه ما يزال بانتظار الصرف، في تجربة تعكس التعقيد الذي يواجهه المريض حتى بعد الاعتراف بحقه جزئيًا.

مستلزمات مستوردة.. ذريعة جاهزة

أما الموظف عمار كاظم، فقد واجه سيناريو مختلفًا في مستشفى مارينا الأهلي، حيث شخص الطبيب حالته بتمزقات في الرباط الصليبي، وأكد ضرورة إجراء عملية جراحية بكلفة بلغت ثلاثة ملايين ونصف المليون دينار.

ويقول كاظم: “عندما أخبرت الطبيب بأنني مشمول بالضمان الصحي، قال لي إن العملية غير مشمولة لأن مستلزماتها تُستورد من خارج العراق”.
تبرير يراه كثيرون التفافًا على القانون، خصوصًا أن المريض لا يمتلك القدرة على التحقق من تفاصيل الاستيراد أو تصنيفات العمليات، ويجد نفسه في النهاية أمام خيار واحد: الدفع أو تأجيل العلاج.

تحايل أم سوء فهم؟

مصدر في قطاع الصحة، فضّل عدم الكشف عن اسمه، يؤكد أن الصورة ليست سوداء بالكامل، مشيرًا إلى أن هناك مستشفيات ملتزمة تعمل وفق ضوابط واضحة، وتقدم خدمات الضمان الصحي كما ينص عليها القانون.

لكنه في الوقت نفسه يعترف بوجود حالات تحايل، تتمثل في تصنيف العمليات تحت بنود غير مشمولة، أو استخدام مبررات إدارية وفنية لرفض التغطية.

ويضيف المصدر: “القانون يمنح الموظف حق المطالبة بالتغطية الكاملة للعمليات المشمولة، وهناك آليات لتقديم الشكاوى، لكن المشكلة تكمن في ضعف الوعي بحقوق المشمولين، وعدم لجوء كثيرين إلى المسارات القانونية”.

كيف ترد هيئة الضمان؟

في مواجهة هذه الشكاوى، يؤكد مدير عام صندوق الضمان الصحي في وزارة الصحة، علي أحمد عبيد، أن الهيئة تعتمد منظومة رقابية متعددة المحاور لضمان التزام المستشفيات بالعقود الموقعة معها.

ويبيّن عبيد أن المحور الأول يتمثل بوجود قسم مختص داخل هيئة الضمان الصحي، يتولى إجراء زيارات تفتيشية دورية للمستشفيات المتعاقدة، لتقييم جودة الخدمات والتحقق من الالتزام ببنود العقود.

أما المحور الثاني، فيتعلق بتلقي شكاوى المواطنين، سواء عبر المراجعة المباشرة لشعبة الشكاوى، أو من خلال الخط الساخن (5151)، حيث تُحال الشكاوى إلى فرق تفتيش مختصة للتحقيق فيها، ورفع تقارير رسمية تُبنى عليها الإجراءات القانونية.

لجنة مركزية وقرارات صارمة

ويشير عبيد إلى أن هناك لجنة مركزية مكلفة من وزارة الصحة، تضم دائرة التفتيش وهيئة الضمان الصحي، تتولى تقييم أداء المستشفيات والنظر في الشكاوى، وتقرر بناءً على نتائجها استمرار التعاقد أو إنهاءه.

ويؤكد أن الهيئة اتخذت بالفعل قرارات بحق مستشفيات غير ملتزمة، شملت فسخ العقود، وفرض غرامات قانونية، وتوجيه إنذارات رسمية، مقابل تجديد العقود مع المستشفيات الملتزمة بالمعايير.

من يدفع ومن يستلم؟

وفي ما يخص الجانب المالي، يوضح عبيد أن اشتراكات الموظفين لا تُسلَّم مباشرة إلى المستشفيات، بل تُحوَّل حصريًا إلى هيئة الضمان الصحي، التي تتكفل بتسديد مستحقات المستشفيات وفق العقود المبرمة.

وينص نظام الضمان الصحي، بحسب عبيد، على أن يتحمل المواطن المشمول 25 بالمئة من كلفة العملية، فيما تتحمل الهيئة 75 بالمئة، في حال كانت العملية ضمن الحزم المتعاقد عليها.

الطبيب الخارجي.. خيار مكلف

ويكشف عبيد عن سبب شائع للخلافات، يتمثل في لجوء بعض المرضى إلى إحضار أطباء من خارج المستشفى لإجراء العملية، وهو خيار لا تمنعه الهيئة، لكنه يترتب عليه تحمل المريض الفرق المالي بين السعر المعتمد في الضمان وأجور الطبيب الخارجي.

ويضيف أن بعض المستشفيات تشترط استقبال مرضى الضمان فقط عبر أطبائها وكوادرها الداخلية، وبأسعار الضمان المعتمدة، وهو ما يُعد التزامًا صريحًا بالقانون.

أرقام تكشف حجم المشروع

بحسب إحصائيات وزارة الصحة، بلغ عدد المسجلين ضمن مشروع الضمان الصحي في بغداد أكثر من مليوني مواطن، من بينهم أكثر من 68 ألفًا من ذوي الإعاقة، جرى شمولهم بالكامل ضمن المشروع.

كما تعمل الوزارة على إطلاق نظام رقمي متكامل يربط المؤسسات الصحية ويوحد البيانات الطبية، مع توقعات بأن يتراوح عدد المشمولين في كل محافظة بين 100 إلى 150 ألف مواطن، مع زيادة تدريجية مستمرة.